Zahtjev za izdavanje propusnice • Općina Bedekovčina

Zahtjev za izdavanje propusnice za obavljanje vitalnih aktivnosti izvan područja Općine Bedekovčina
Pružanje skrbi djeci ili starijim osobama, kupnja hrane i osnovnih potrepština

Poštovani,

molim da mi izdate propusnicu sukladno točki II.e. Odluke o zabrani napuštanja mjesta prebivališta i stalnog boravka u Republici Hrvatskoj .

Vaše ime i prezime :

Vaš OIB :

Vaša adresa :

E-mail :

Vaš broj mobitela za kontakt :

Zaokružiti vrstu razloga :

Pružanja skrbi djeci

Pružanja skrbi starijim osobama

Kupnja hrane i osnovnih potrepština

Ostalo (detaljno obrazložiti)

Obrazloženje:

(obrazložiti razlog, navesti ime i prezime osobe kojoj se pruža skrb i sl.)

Adresa za koju se traži odobrenje-relacija kretanja :

Adresa osobe za koju se traži skrb i slično

Od kad :

Do kad :

Izjava

Izjavljujem pod materijalnom i kaznenom odgovornošću te potvrđujem da su podaci navedeni u ovom Zahtjevu istiniti, potpuni i točni.

Izjava

Sukladno članku 6. stavku 1. točke (a) Uredbe (EU) 2016/679 Europskog parlamenta i Vijeća od 27. travnja 2016. (Opća uredba o zaštiti podataka) SL EU L119, potvrđujem da sam suglasan/a da se moji podaci upotrijebe u svrhu izdavanja traženog akta.

Izjava

POD PUNOM KAZNENOM I MATERIJALNOM ODGOVORNOŠĆU IZJAVLJUJEM DA MI NIJE IZREČENA MJERA SAMOIZOLACIJE

Zahtjev za izdavanje propusnice za obavljanje vitalnih aktivnosti izvan područja Općine Bedekovčina Pružanje skrbi djeci ili starijim osobama, kupnja hrane i osnovnih potrepština

Informacije o Općini

Zahtjev za izdavanje propusnice za obavljanje vitalnih aktivnosti izvan područja Općine Bedekovčina
Pružanje skrbi djeci ili starijim osobama, kupnja hrane i osnovnih potrepština